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                                                           ASSP section plongée                 

 

                                               Fiche individuelle

 

 

Nom :                                                                         Prénom :

Adresse :

 

Adresse électronique (très important ) :                                   téléphones : perso

                                                                                                                  Pro

                                                                                                                  Portable

Date et lieu de naissance :                                                       à

Casernement :

N° de licence FFESSM :

 

Niveau de plongeur

(voir arrêté du 22/6/98)

date

numéro

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Niveau 4

Niveau 5 (directeur de plongée)

 

 

Niveau d’encadrement

(voir arrêté du 22/6/98)

 

 

E1 initiateur

E2 (N4 + initiateur)

E3 MF1

E4 MF2

 

 

Qualifications mélanges & recycleurs

(voir arrêté 9/7/04)

 

 

Nitrox de base

Nitrox confirmé

Moniteur

Trimix élémentaire

Trimix confirmé

Moniteur

Recycleur

 

 

 

Permis :

Fluvial, date et numéro

Côtier, date et numéro

Hauturier, date et numéro

 

 

 

 

 

Objectif pour la saison :

 

Pour les personnes non autonomes et les extérieurs, indiquer les coordonnées de votre parrain :

 

Pour les encadrants, indiquer les coordonnées des personnes parrainées :

 

 

Date et signature :

 

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