fiche de renseignement

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                                                           ASSP section plongée                 

                                               Fiche individuelle

Nom :                                                                         Prénom :

Adresse :

Adresse électronique (très important ) :                                   téléphones : perso

                                                                                                                  Pro

                                                                                                                  Portable

Date et lieu de naissance :                                                       à

Casernement :

N° de licence FFESSM :

Niveau de plongeur (voir arrêté du 22/6/98)	date	numéro
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 (directeur de plongée)
Niveau d’encadrement (voir arrêté du 22/6/98)
E1 initiateur E2 (N4 + initiateur) E3 MF1 E4 MF2
Qualifications mélanges & recycleurs (voir arrêté 9/7/04)
Nitrox de base Nitrox confirmé Moniteur Trimix élémentaire Trimix confirmé Moniteur Recycleur

Permis :

Fluvial, date et numéro	Côtier, date et numéro	Hauturier, date et numéro

Objectif pour la saison :

Pour les personnes non autonomes et les extérieurs, indiquer les coordonnées de votre parrain :

Pour les encadrants, indiquer les coordonnées des personnes parrainées :

Date et signature :